Manual de analgesia y sedación en urgencias de pediatría
Sedación pediátrica para TAC
No se aplicaron límites. Los resultados se evaluaron en busca de artículos relevantes mediante la búsqueda en los resúmenes. También se buscó en las referencias de los artículos de revisión cualquier artículo adicional de relevancia, y se realizaron búsquedas manuales en las siguientes revistas en busca de artículos recientes aún no incluidos en las bases de datos Medline o Embase que pudieran ser relevantes: Annals of Emergency Medicine, Academic Emergency Medicine, Emergency Medicine Journal, Emergency Medicine, American Journal of Emergency Medicine, Pediatric Emergency Care.
Otras fuentes incluyen datos del Lancaster Royal Infirmary y comunicaciones con autores en el campo de la sedación con ketamina en niños en urgencias (Ray McGlone, Lancaster, Reino Unido, y Steven Green, California).
Sólo se identificaron tres ensayos que comparaban directamente la ketamina sola con otro agente sedante. Otros utilizaron combinaciones de sedantes, estudiaron la ketamina en el contexto de la anestesia general para la cirugía en un entorno quirúrgico o estudiaron la farmacología de la ketamina. Otros estudiaron la ketamina para procedimientos de cuidados críticos. Un estudio fue controlado con placebo. La Tabla 1 resume estos tres ensayos. El ensayo publicado por Acworth et al44 se incluye para destacar la experiencia del Reino Unido y los intentos de cegamiento realizados por los investigadores. El ensayo fue confuso porque la ketamina se administró con midazolam:
Medicamentos sedantes
El dolor agudo es uno de los síntomas más frecuentes de los niños ingresados en el Servicio de Urgencias Pediátricas y su tratamiento representa una cuestión clínica importante para los médicos y los profesionales sanitarios. Diferentes procedimientos dolorosos, como la reparación de laceraciones, las fracturas de extremidades, la incisión y el drenaje, pero también la simple colocación de un catéter intravenoso (IV), pueden resultar angustiosos para los niños pequeños y sus padres. Además, la percepción del dolor en los niños puede verse incrementada por algunos factores emocionales, como la ansiedad elevada, la angustia, la ira y el bajo estado de ánimo. Esto puede dificultar los procedimientos médicos posteriores y el tratamiento del dolor (1).
Además, el dolor infratratado podría afectar a la salud mental del niño a largo plazo, lo que provocaría efectos psicológicos perjudiciales, recuerdos negativos duraderos y posiblemente respuestas exageradas a futuros episodios clínicos dolorosos (2).
En este sentido, el tratamiento del dolor en la edad pediátrica suele ser inadecuado, a pesar de que existen directrices consensuadas sobre este tema en la medicina de urgencias (2). Diferentes estudios muestran que los adultos reciben tratamiento para su dolor mucho más que los pacientes pediátricos (3,4). Esto podría deberse a la incapacidad de los niños, en ocasiones, para expresar verbalmente sus síntomas, pero también al miedo de los pediatras a prescribir opioides a los niños, a la falta de formación reglada sobre la elección de la medicación opioide y al temor a las reacciones adversas a los fármacos (5-7).
Sedación pediátrica para la reparación de laceraciones
Los niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos están expuestos al dolor debido a situaciones clínicas y procedimientos. Sólo se puede alcanzar un nivel adecuado de sedación si no hay dolor. Los médicos y el personal de enfermería deben identificar inmediatamente el dolor agudo [4]; de lo contrario, puede convertirse en crónico. El dolor crónico es difícil de tratar y requiere un abordaje específico [9].Los clínicos deben planificar un objetivo "ideal" de sedación para cada paciente. En general, se considera un nivel adecuado de sedación durante la ventilación mecánica el estado de un niño tranquilo y somnoliento que requiere estímulos hasta estar despierto sin angustia ni movimientos excesivos.La analgesia y la sedación adecuadas dependen del tratamiento farmacológico y no farmacológico, pero también de factores ambientales [10].El exceso de sedación se correlaciona con una mayor duración de la ventilación y de la estancia en la UCI, con una mayor incidencia de WS y delirio. La infra-sedación se correlaciona con el malestar del paciente y eventos adversos relacionados con el riesgo de retirada de dispositivos [11].
Sugerimos adoptar protocolos de analgesia y sedación para administrar la dosis mínima eficaz de analgésicos y sedantes para reducir la tolerancia y la incidencia de analgesia/sedación difícil. Además, la interrupción diaria de la sedación debe considerarse con precaución.Fuerza de la recomendación: Moderada
Sedación pediátrica
La sedación es un continuo que se extiende desde un nivel de conciencia normal hasta la falta total de respuesta. La sedación y la recuperación desplazan a los pacientes a lo largo de esta escala, pero es difícil evaluar con precisión el grado exacto de sedación en un momento dado, y aún más difícil mantener a un paciente en un nivel objetivo predefinido.
No se incluye en la clasificación la "sedación disociativa", producida exclusivamente por la ketamina, que es un estado cataléptico similar al trance caracterizado por una profunda analgesia y amnesia, con retención de los reflejos protectores de las vías respiratorias, respiración espontánea y estabilidad cardiopulmonar.
Uno de los principales resultados del aprendizaje clínico del plan de estudios RCEM 2015 para CT1 y CT2 es la provisión de sedación segura y eficaz a pacientes adultos ASA 1 y 2 1 (tabla 1), de menos de 80 años de edad, utilizando un máximo de dos agentes de acción corta. En la tabla 2 se enumeran los conocimientos y habilidades esperados. La sedación segura de niños está cubierta en Procedimientos prácticos de EM pediátrica para ST4-6. El informe de 2012 y las recomendaciones del Royal College of Anaesthetists y RCEM Safe Sedation of Adults in the Emergency Department cubre niveles más profundos de sedación 2.
